今年，市医保局紧扣基金安全、效能提升、权益保障三大核心任务，创新构建“季度风险分析、季度自查自纠、半年精准打击”全链条常态化监管闭环体系，推动医保基金监管从被动处置向主动防控、粗放普查向精准靶向、单一监管向多元共治迭代升级，以规范化、智慧化、长效化监管举措，全力保障医保基金安全规范、高效平稳运行。

建体系、夯基础，构建全流程闭环监管格局。坚持系统谋划、分步施策，持续健全常态化基金监管工作体系，层层压实监管责任。对照年度监管工作目标，细化工作方案、梳理任务清单、压实岗位职责，确保各项监管任务落地落细、有序推进。同步引入第三方技术服务，组建涵盖医学、药学、财务、信息技术等领域的专业专家库，为大数据分析、现场核查、风险研判、问题整改等全流程工作提供坚实技术和人才保障。严格按照动员部署、全面实施、总结提升三个阶段稳步推进监管工作，依托两轮完整监管闭环，实现全市1732家定点医药机构监管全覆盖。通过“数据筛查预警、全程从严管控、问题闭环整改”工作模式，构建起全方位、立体化、常态化的医保基金监管工作新格局。

抓源头、防未然，依托智慧监管化解运行风险。坚持关口前移、源头治理，充分发挥大数据智慧监管赋能作用，常态化开展穿透式风险排查。每季度对全市所有定点医药机构医保结算数据开展全覆盖筛查，精准识别不规范诊疗、违规收费、超量开药、疑似欺诈骗保等风险隐患，形成专业化数据分析报告，精准锁定监管重点和整治方向。针对筛查出的疑似违规线索，市、县区两级医保部门精准推送问题清单，督促各定点医药机构压实主体责任，由主要负责人牵头开展全方位自查自纠，深挖问题根源、补齐管理漏洞，规范建立自查及整改台账，主动退回违规使用基金。同时，严格对照医保基金违规负面清单，组织机构复盘整改2024至2025年基金使用问题，针对性开展精神疾病类定点医疗机构专项治理，全方位规范基金使用行为，本轮集中自查自纠累计主动退回违规医保基金490余万元，源头防控成效凸显。

严整治、强震慑，推行靶向检查筑牢高压防线。摒弃传统粗放式监管模式，创新推行“市级督导、县区交叉、部门联动、第三方协助”联合检查机制，常态化开展半年“点穴式”精准核查。结合季度风险筛查结果和机构自查整改情况，聚焦高风险机构、重点诊疗科室、整改滞后单位及高频违规领域开展深度核查，精准打击各类医保基金违规使用行为。综合运用协议管理、行政处罚、医保“驾照式”记分、行刑行纪双向衔接等处置手段，从严查处欺诈骗保违法违规行为，以刚性监管约束规范医药机构诊疗服务行为，持续筑牢基金监管高压防线。截至目前，累计处置定点医药机构121家，曝光典型案例6例，记分83人次，暂停1人，追回违规资金及罚款610余万元。

聚合力、广共治，织密多方联动监管防护网络。持续完善多元共治监管体系，整合各方资源、凝聚监管合力。市医保局统筹调度全市监管工作，规范监管流程、严控工作质效。各县区医保部门扎实履行属地监管职责，常态化开展线索处置、日常巡查和整改督导。公安、卫健、市场监管、税务等职能部门深化数据共享、线索互通、联合执法，协同处置各类医保领域违规违法问题。依托行业专家和第三方技术团队全程参与监管工作，保障核查研判客观精准。同时，持续拓宽社会监督渠道，优化举报奖励机制，加大医保政策宣传力度，引导群众主动参与基金监督，营造全社会共护基金安全的浓厚氛围。截至目前，累计移送纪检监察、公安、卫健和市场监管等部门线索17条，追责问责13人，多元共治监管效能持续释放。

（市医保局）